様式第２号（第４条関係）

久米南町消防団協力事業所表示証交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　久米南町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　担 当 者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）－　　　　－　　　　

　久米南町消防団協力事業所表示制度実施要綱第３条の規定により，次のとおり申請します。

１　申請区分（該当する区分にレ点を記入してください。）
□新　規（はじめて消防団協力事業所の表示を受ける場合）
□追　加（既に他市町村で消防団協力事業所の表示を受けている事業所等で，その有効期間内に新たに久米南町の表示を受ける場合）
□更　新（消防団協力事業所の表示有効期間の満了に伴い、更新を希望する場合）

２　協力内容（該当する項目の欄に○を付してください。）
項目
番号	○印	取　　　　組　　　　内　　　容	
１		従業員が消防団員として、相当数入団している。	
２		従業員の消防団活動への配慮に積極的に取り組んでいる。	
３		災害時等に事業所等の資機材等を消防団に提供するなど協力をしている。	
４		その他消防団活動に協力することにより、地域の消防防災体制の充実強化に寄与している。	

３　従業員の消防団所属状況（総従業員数　　　　　　人）
従業員の氏名	従業員の住所	所属分団名及び部名	
		第　 　分団　 　部	
		第　 　分団　 　部	
		第　 　分団　 　部	
		第　 　分団　 　部	
		第　 　分団　 　部	
		第　 　分団　 　部	
		第　 　分団　 　部	
		第　 　分団　 　部	
		第　 　分団　 　部	
		第　 　分団　 　部	

４　添付資料
（１）会社案内・パンフレット等
（２）２の協力内容が具体的にわかる書類
（３）交付を受けている消防団協力事業所表示証の写し（更新の場合のみ）
（４）その他審査に必要な資料

市町村
記入欄	
□申請

□推薦
	【特記事項】
表示年月日　平成　　　年　　　月
交付番号　　第　　　　　　　　号