様式第1号（第2条関係）
　　　　年　　月　　日
                        
  久米南町長　様

                                    申 告 者　住　所

                                              氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（℡　　　　　　　　　　　）

公共下水道事業受益者申告書

久米南町公共下水道事業受益者分担金の賦課等に関する条例施行規則第2条の規定により次のとおり申告します。

記

設　置　場　所	久米南町	
土 地 所 有 者	住　所	
	氏　名	
家 屋 所 有 者	住　所	
	氏　名	
接 続 予 定 日	　　　年　　　月　　　日