様式第3号（第3条関係）
                                            　　年　　月　　日

   久米南町長　様

                      　　　　  　　申告者   住    所
　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　 　  氏　  名
                                　　　　　　　　　℡（　　　　　　　　　　　　）         

公共下水道事業集合住宅受益者申告書　

　久米南町公共下水道受益者分担金の賦課等に関する条例施行規則第３条の規定により次のとおり申告します。
記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
設置場所	　久米南町	
土　地　所　有　者	　住　所	
	　氏　名	
家　屋　所　有　者	　住　所	
	　氏　名	
住　宅　の　種　類	　※参考：一戸建、長屋建、共同住宅など	
受益者数（接続世帯数）	　　　　　　　戸