条例第22条関係
年　　月　　日
　　久米南町長　様
届出者　住所

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両面コピーして
裏面には何も書かないでください。

氏名
℡（　　　　　　　　　　　）
指定工事店　住所
氏名
℡（　　　　　　　　　　　）

公共下水道使用廃止届出書

　久米南町公共下水道の使用を廃止したので、次のとおり届け出ます。

記
廃止場所	久米南町	
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
使用水の種類	水道水・井戸水・水道水と井戸水併用・その他(　　　　　)	
使用区分	専用住宅・併用住宅・営業・その他(　　　　　　　　　　)	
廃止の理由	家屋等滅失・水道又は井戸廃止・その他(　　　　　　　　　)	
土地所有者	住　所
氏　名	
家屋所有者	住　所
氏　名	
下水道使用者	住　所
氏　名	
代理人	住　所
氏　名	
水道メーター指示数	　　　　　　 ｍ３　　　（メーターNo.　　　　　）	
添付書類	平面図（廃止処置箇所明示）・廃止処置状況写真（全景・近景）	
備考	　	

課　長	課　　　　　員	担 当 者	    受　 付	

使用者番号	  　　      －              －	
基本番号		
水道装置番号	－　　　　　　　－	
処理年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
処   理   者	　建設水道課	
備    考