様式第10号(第16条関係)
　　年　　月　　日　　

　久米南町長　様

住所
氏名
(TEL　　　　　　　　　　　)

公共下水道使用開始届出書

公共下水道を使用開始したいので、次のとおり届け出ます。

記

設置場所	久米南町	
開始年月日	　　年　　月　　日	
用水源区分	水道水・井戸水・水道水と井戸水併用	
使用区分	専用住宅・併用住宅・営業・その他(　　　　　　　　　　)	
使用人数	　　　　　　　　　　人	
開始の理由	　	
下水道使用者	住所
氏名	
代理人	住所
氏名	
水道メーター指示数	　　　　　　m3　　(メーターNo.　　　　　)	
備考	　		

課長	課員	担当者	受付	
　	　	　	　	

使用者番号	  　　      －              －	
基本番号		
水道装置番号	－　　　　　　　－	
処理年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
処   理   者	　建設水道課	
備    考