様式第3号(第12条関係)

令和　　年　　月　　日

　　久米南町長　様

届  出  者　住所
氏名

指定工事店　住所
氏名

排水設備工事完了届

　令和　　年　　月　　日付けで許可のあった排水設備工事が完了したので、次のとおり届け出ます。

記
許可年月日	　令和　　年　　月　　日	
工事許可番号	　第　　　－　　　　号	
設置場所	　久米南町	
工事内容	　新設　　増設　　改築　　撤去　　その他(　　　　　　　　　　)	
完了年月日	　令和　　年　　月　　日	
使用水	　水道水　　井戸水　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
排水戸数	　　　　　　　　　　　　戸	
備考	　	
※添付書類：平面図、縦断面図、その他施工に必要な図面