様式第1号(第11条関係)

　　　　年　　月　　日

　久米南町長　様

申請者　住所
氏名
(TEL　　　　　　　　　　)

排水設備新設等計画確認申請書

　久米南町公共下水道条例第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。

記

設置場所	久米南町	
使用者	住所	
	氏名	
土地所有者	住所	
	氏名	
家屋所有者	住所	
	氏名	
申請区分	排水設備(新設・増設・改築・撤去)
水洗便所(新設・増設・浄化槽の切替・汲取便所の改造)	
用水源区分	水道・井戸・水道井戸併用	
使用目的	一般家庭・官公署・学校・病院・飲食店・会社・工場・浴場
その他(　　　　　　　　　)	
排水戸数	戸	世帯人員
同居人員	人
人	
工事予定期間	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
指定工事店名	住所	
	氏名	
備考	　	
※排水設備工事設計図書、位置図、平面図、縦断面図及びその他施工に必要な図面を添付のこと。