様式第1号の2(第11条関係)

排水設備工事設計図書
申請者	住所		前工事許可番号	第　　－　　号	
	氏名		前許可年月日	　　年　　月　　日	
	設置場所	久米南町	排水設備工事	新設　・　改築	
	敷地面積	m2	水洗便所個数	大便器　　　個
小便器　　　個	
指定工事店		給水装置工事	有　　　無	
責任技術者名		公共ますの有無	有　　　無	
名称	形状	単位	数量	備考	
大便器	洋式	組	　	　	
大便器	和式	〃	　	　	
小便器	　	〃	　	　	
排水管	ビニール管	　	m	　	　	
	　	　	〃	　	　	
	　	　	〃	　	　	
ます類	汚水ます	　	個	　	　	
	　	　	〃	　	　	
	トラップます	　	〃	　	　	
	　	　	〃	　	　	
洗面機具
手洗器具
トラップ類
等	洗面器	　	箇所	　	　	
	浴槽	　	〃	　	　	
	流し	　	〃	　	　	
	手洗	　	〃	　	　	
	床排水	　	〃	　	　	
	洗濯機	　	〃	　	　	
	その他	　	〃	　	　	
	　	　	〃	　	　	
	　	　	〃	　	　	
処理仕上工事	便槽処理	　	箇所	　	　	
	浄化槽処理	　	〃	　	　	
	大便所処理	　	〃	　	　	
	小便所処理	　	〃	　	　	
	　	　	〃	　	　	
雑工事	　	　	箇所	　	　	
	　	　	〃	　	　	
除害施設	油脂遮断施設	　	箇所	　	　	
	　	　	〃