様式第10号の2（第16条関係）

水道・下水道使用者等変更届
　年　　月　　日
　久米南町長　様
住所
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　水道、下水道使用者等に変更があったので、久米南町給水条例第21条及び久米南町公共下水道条例第22条の規定により届け出ます。
給水装置場所	久米南町	
事業区分	□	水道　　　　　　□ 下水道	
変更区分	□	使用者　　□ 所有者　　□ 代理人　　□ 管理人	
	□	異動　　　□氏名・住所
□	使用人数（井戸、井戸併用の場合）	
変更年月日	　　年　　月　　日	
下水道水源区分	□	水道　　　□ 井戸	
変更前	住所
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）　　　－	
変更後	住所
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）　　　－	
変更理由	□	入居　　□ 転居　　□ その他（　　　　　）	
転居者
（前使用者）	（納入通知書の送付先）
住所
氏名
電話番号	
※ アパート、借家等の場合は契約書の写しを添付すること。（使用者が届出を行う場合のみ。）
※ 所有者、使用者、代理人又は管理人の変更の場合は、変更後の欄に連絡先も記入のこと。

本届出書に係る権利関係について、後日利害関係人等から異議の申出があっても、久米南町は、その責任を負いません。