様式第2号の2（第11条関係）
　　　　年　　月　　日

久米南町長　様

届  出  者　住　所
氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （℡　　　　　　　　　　　　）

指定工事店  住　所
氏　名
（℡　　　　　　　　　　　　）

排水設備工事着手届

　　年　　月　　日付けで許可のあった排水設備工事に着手したので、次のとおり届け出ます。

記

許可年月日	　　年　　月　　日	
工事許可番号	第　　　－　　　号	
設置場所	久米南町	
工事内容	新設 ・ 増設 ・ 改築 ・ 撤去 ・ その他(　　　　　　　　　)	
着手年月日	　　年　　月　　日	
完了予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
備考	

	

課　長	課　　　　 　　　員	担当者	受　付