様式第１号

合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　令和　　　年　　月　　日

　久米南町長　様

令和　　年度において合併処理浄化槽を設置したいので、久米南町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。またこの申請により、私は元より世帯員の町税等収入金に係る滞納状況を閲覧されることに同意し、当該浄化槽についての保守点検、清掃及び法定検査を適正に行うことを誓います。

申請者　　住　所
氏　名
（連絡先TEL　　　　　　　　　　　　　）

設置場所	久米南町　　　　　　　　　番地	
設置前の状況等	１．新築	２．汲取式	３．単独処理浄化槽	４．合併処理浄化槽	
浄化槽人槽	　　人槽	
交付申請額	金　　　　　　　　　　　　円	
加算補助の有無	１．無	２．有（単独処理浄化槽の撤去費補助）
３．有（単独浄化槽の再利用又はくみ取り槽撤去費補助）	
住宅等所有者	１．本人	２．その他（　　　　　　　　　　）※承諾書を添付	
土地所有者	１．本人	２．その他（　　　　　　　　　　）※承諾書を添付	
建物の種類	１．専用住宅	２．店舗兼住宅（居住部分の延べ床面積　　　㎡）	
浄化槽基礎種別	１．Ｃｏ基礎	２．合併処理浄化槽基礎版　※設計計算書を添付	
工事の予定期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
記
様式第４号

合併処理浄化槽設置整備事業変更承認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　令和　　年　　月　　日

久米南町長　様

　　　　　　　　　　　　　　 　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名

　令和　　年　　月　　日付け、久南建第　　　　号で交付決定を受けた久米南町合併処理浄化槽設置整備事業補助金について下記のとおり変更したいので、久米南町合併処理浄化槽設置整備事業補助金要綱第７条の規定により申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　 記

　変更事項　：　内容変更　廃止　申請取り下げ

　変更理由　：　

様式第６号

合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　久米南町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付け、久南　第　　　　号で交付決定を受けた合併処理浄化槽設置事業が完了したので久米南町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第８条の規定により報告します。

記
設置場所	久米南町　　　　　　　番地	
浄化槽人槽	　　人槽	
交付決定額		
加算補助の有無	１．無	２．有（単独処理浄化槽の撤去費補助）
３．有（単独浄化槽の再利用又はくみ取り槽撤去費補助）	
事業着工年月日	令和　　年　　月　　日	
事業完了年月日	令和　　年　　月　　日	
添付書類	ア 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
イ 浄化槽法第７条検査実施依頼書の写し
ウ 工事費請求書又は領収書の写し
エ 合併処理浄化槽設置費用の収支決算書
オ 工事写真
※単独槽、くみ取り槽の撤去処分を伴う場合は産業廃棄物管理票の写し	

収支決算書

　　　　収入の部

　　　　　　　　　　　　補助金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　自己資金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　円

　　　　支出の部

　　　　　　　　　　　　浄化槽本体　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　埋設工事　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　排水工事　　　　　　　　　　　　　円
単独処理浄化槽撤去処分工事　　　　　　　　　　　　　円
くみ取り槽撤去処分工事　　　　　　　　　　　　　円
単独槽の雨水貯留槽等への再利用工事　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　その他　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　円

合併処理浄化槽設置整備事業に伴う収支決算を上記の通り報告致します。

　　　　久米南町長　様

令和　　年　　月　　日　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

請求金額　金　　　　　　　　　円

　令和　　年　　月　　日付け、久南建第　　　　号で額の確定のあった合併処理浄化槽設置整備事業補助金を、上記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

久米南町長　様

　　　　　　　 　　　　　　　　補助対象者　住　所

　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　氏　名                              

（振込先口座）

中国銀行・晴れの国岡山農協・トマト銀行・津山信用金庫 ／ 　　　　　 支店・支所

普通・当座預金　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　  
口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ゆうちょ銀行　／　通帳記号　　　　　　－　　　／ 通帳番号　　　　　　　　　　　

ふりがな
口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
承諾書（合併処理浄化槽）

住　所　　　　　　　　　　　　　
（申請者）
氏　名　　　　　　　　　　　　　

（物件名）
上記の者が、久米郡久米南町　　　　　　　　　　 　　に在す私所有の 土地に
（設置する物件の種類）
 合併処理浄化槽及びその排水設備 を設置することに関し、何ら異議なく承諾します。
令和　　　年　　　月　　　日
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所有者)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
	
備考
１　（物件名）は、土地、建物、土地・建物のうち該当するものを記入すること。

２　（設置する物件の種類）は、合併処理浄化槽、排水設備、水洗便所のうち該当するものを記入すること。