年　　月　　日
　
下水道排水設備指定工事店指定申請書
（新規・更新）
　　　久米南町長    様
申請者	ふりがな
名称	
	
	代表者	 住　所		
		ふりがな
氏名		
			 電話　　　（　　　　）	
	ふ　り　が　な
営業所所在地	

 電話　　　（　　　　）	
　　※　代表者の住所は、住民票にある住所を記載すること。
　　　　
　〔添付書類〕
　１　個人及び法人の代表者は，成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証　　　する書類並びに誓約書
　２　申請者（法人の場合は代表者）の住民票（在留カード又は特別永住者証明書でも可）
　３　法人にあっては、定款の写し及び履歴事項全部証明書
　４　営業所の平面図及び写真並びに付近見取り図　
　５　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類
　６　責任技術者名簿及び責任技術者証の写し
　７　選任することとなる責任技術者の雇用関係を証する書類
　８　申請者所在地市町村税の納税（完納）証明書　[法人の場合は代表者及び法人]
　９　営業所となる所在地の固定資産税評価証明書（土地建物登記事項証明書でも可）あるい
　　は土地及び建物を借用している場合は、貸借契約書の写し（建物についての証明が必要）
　

営業所の平面図及び付近見取図

 平　面　図
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　㎡	
 付近見取図	
　（注）１　営業所の写真は，外部及び内部の状態がわかるもの数枚。
　　　　２　平面図は，事務所内の間口及び奥行きの寸法，電話・机等の設備状況を記入すること。
　　　　３　付近見取図は，主な目標を入れて分かりやすく記入すること。　

機　械　器　具　調　書

年　　月　　日現在

 　　　種　　　　別	 　　　名　　　　称	 　数　量	 　備　考	
 管の切断用の機械器具				
 測量用の器具				
 掘削用の機械器具				
 埋め戻し用の機械器具				

　（注）
　　１　名称の欄には金切り鋸等の『管の切断用の機械器具』、レベル、テープ等の『測量用の器具』、スコップ、つるはし等の『掘削用の機械器具』、タンパ等の『埋め戻し用の機械器具』その他これらと同等以上の機能を有するものを記入すること。
　　２　写真添付のこと。
　　　※　写真については、種別に記載した機械器具毎に添付すること。
　　　※　工事用の写真台帳を使用し，写真台帳の空欄に写真の内容を記載すること。

年　　月　　日

責　任　技　術　者　名　簿

久米南町長    様
指定番号　　　　第　　　　　　　号
名　　　　称
〒　　　　－
営業所所在地
電話　　　　（　　　）
代表者氏名

ふりがな
責任技術者名	住所	登録番号	摘要	

				

				

　　　（注）摘要欄には，他の営業所と兼務している場合は兼務状況を記入すること。
　〔添付書類〕
　１　責任技術者証（表、裏面）の写し
　２　選任を確認できるものとして，下記のうちいずれか一つ（選任する責任技術者に限る）
　　①　組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険
　　　被保険者証は除く）あるいは確認済の被保険者標準報酬決定通知書の写し
　　②　賃金台帳及び源泉徴収簿あるいは所得税納付額領収書の写し

誓約書

　　下水道排水設備指定工事店の指定の申請（新規・更新・変更）にあたり、申請者本人が久米南町公共下水道条例第９条第５号イからカのいずれにも該当しない者及びその役員（監査役を含む。）が久米南町公共下水道条例第９条第５号アからキのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者
名　　　称
営業所所在地
代表者氏名

　　　久米南町長    様