別記様式（第４条関係）
誓約書兼同意書
年　　月　　日
久米南町長　様
 　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  代表者氏名
　私及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
　また、私は久米南町が久米南町暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の町の事務又は事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を入札、契約から排除していることを認識した上で、下記の事項について誓約します。
　これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴町が行う一切の措置について意義の申し立てを行いません。
　なお、指定給水装置工事事業者の指定等のため、貴町が岡山県美咲警察署に対し、関係情報の照会を行い、取得することについて同意します。
記
１　次のいずれにも該当する者ではありません。
　(1) 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴力的組織」という。）である者
　(2) 役員等（個人である場合にはその者を、法人である場合にはその法人の役員（役員として登記又は届出がされていないが、事実上経営に参画している者を含む。）をいう。以下同じ。）が暴力的組織の構成員（構成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。）となっている者
　(3) 構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用している者
　(4) 暴力的組織又は構成員等であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結した者
　(5) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織又は構成員等を利用した者
　(6) 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与した者
　(7) 役員等が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利用した者、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与した者
　(8) 役員等が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有している者
２　前記(1)(2)に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。
以上