指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

年　　月　　日
　久米南町長　様

届出者

　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出を	
します。

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由	　	
※添付書類：指定給水装置工事事業者指定書