年　　月　　日

　　　　　　　　指定工事店証書換え交付申請書      

　　久米南町長    様

	
 　申

 　請

 　者	 　指定番号	 　　　　　第　　　　　　　号		
		 　ふ　　り　が　　な
 　指定工事店名
 　（名　　称）	

					
		 　ふ　　り　が　　な

 　代表者氏名	

					
					
		 　営業所所在地	
 電話　　（　　　　）		
	 〔変更の内容及び理由〕		

			

　〔添付書類〕
　１　変更の事実を証する書類
　２　指定工事店証

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　指定工事店証再交付申請書            

　　　久米南町長    様

	
 　申

 　請

 　者	 　指定番号	 　　　　　第　　　　　　　号		
		 　ふ　　り　が　　な
 　指定工事店名
 　（名　　称）	

					
		 　ふ　　り　が　　な

 　代表者氏名	

					
					
		 　営業所所在地	
 電話　　（　　　　）		
	 〔理由及び経過説明〕		

			

　〔添付書類〕
　１　住民票（在留カード又は特別永住者証明書でも可）
　２　履歴事項全部証明書及び定款の写し（法人の場合）
　３　指定工事店証（き損した場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　指定工事店（廃止・休止・再開）届出書      

　　久米南町長    様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　久米南町公共下水道条例第１４条の規定に基づき，下水道排水設備指定工事店として事業の（廃止・休止・再開）の届出をします。

 　申

 　請

 　者	 　指定番号	 　　　　　第　　　　　　　号		
		 　ふ　　り　が　　な
 　指定工事店名
 　（名　　称）	

					
		 　ふ　　り　が　　な

 　代表者氏名	

					
		 　営業所所在地	
 　　電　話　　　　（　　　　）		
	 〔理　由〕		

			

　〔添付書類〕
　１　指定工事店証（廃止・休止の場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　指定工事店変更届出書

　　　久米南町長    様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　指　定　番　号　　　　　　第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定工事店（名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　　　下記のとおり変更を生じたので，久米南町公共下水道条例第１４条の規定により届け出ます。

	 　異動事項	 　　　　　　新	 　　　　　　旧		

					

　（注）異動事項欄には，下表の欄から該当するものを選んで記入すること。
	 　異動事項	 　　　　　添付書類		
	 組　　織
（役員の変更を含む）	 履歴事項全部証明書・定款の写し（法人のみ），誓約書		
	 名　　称	 履歴事項全部証明書・定款の写し(法人のみ)，指定工事店証，		
	 代表者	 履歴事項全部証明書・定款の写し（法人のみ），指定工事店証，身分証明書，誓約書，納税証明書，住民票（在留カード又は特別永住者証明書でも可）

 住民票又は外国人登録原票記載事項証明書，納税証明書，誓約書		
	 営業所移転	 履歴事項全部証明書（法人のみ），指定工事店証，営業所所在地の土地建物の固定資産税評価証明書（土地建物登記事項証明書でも可）又は土地貸借契約書の写し（建物については，貸主の評価証明書又は建物登記事項証明書），営業所の平面図及び付近見取り図，写真

 本が必要），営業所の平面図，付近見取図及び写真		
	 営業所仮移転	 営業所の平面図，付近見取図及び写真		
	 責任技術者の専属	 責任技術者証，雇用関係を証する書類，誓約書		
	 電話番号			
	 住居表示の変更	 指定工事店証，住居表示の変更のわかる書類（変更後の住民票あるいは変更後の履歴事項全部証明書も可）		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　指定工事店指定辞退届出書              
　　　久米南町長    様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　久米南町公共下水道条例第７条の規定に基づき，下水道排水設備指定工事店として指定の申請をしましたが，都合により指定を辞退します。

 　申

 　請

 　者	 　指定番号	 　　　　　第　　　　　　　号		
		 　ふ　　り　が　　な
 　指定工事店名
 　（名　　称）	

					
		 　ふ　　り　が　　な

 　代表者氏名	

					
		 　営業所所在地	
 　　電　話　　　　（　　　　）		
	 〔理　由〕		

			

　※　この様式は，新規で申請書が提出され，指定日までに辞退があった場合のみ使用する。
　　

誓約書

　　下水道排水設備指定工事店の指定の申請（新規・更新・変更）にあたり、申請者本人が久米南町公共下水道条例第９条第５号イからカのいずれにも該当しない者及びその役員（監査役を含む。）が久米南町公共下水道条例第９条第５号アからキのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者
名　　　称
営業所所在地
代表者氏名

　　　久米南町長    様