減免申請書
　　　年　　　月　　　日
　久米南町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　水道料金（下水道使用料）の減免措置を受けたいので、減免を受けようとする理由を証明する書類を添えて、次のとおり申請します。
給水装置設置場所	久米南町	
使用者番号		
給水装置使用者氏名		
下水道への接続	有　　　無	
申請理由		
　※指定工事事業者記入欄（修理をした指定工事事業者に依頼してください。）
修理完了期日	　　　年　　　月　　　日	
修理箇所	１　地中　　　２　床下　　　３　壁の内側
４　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
修理所見		
下水道について
※下水道使用者のみ	１　漏水の全量が、下水道に入らず地下に浸透した。
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
修理完了時のメーター指示数	　　　　　　　　　　　　　㎥	
メーターの口径と番号	　　　　　mm、第　　　　　　　　号	
　上記のとおり修理したことを証明します。

指定工事事業者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
※修理の施行前・施行後の写真を添付すること。
施行前

施工後