様式第2号（第条関係）
利害関係人の同意書

　　　年　　　月　　　日

承諾者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　私は、次の者が給水装置工事により
□	私所有の土地を使用することを承諾します。
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□	私所有の建物を使用することを承諾します。
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□	私所有の給水装置から分岐することを承諾します。
　給水装置設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記のとおり利害関係人の同意を得ました。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　久米南町長　様
申込者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

※法人の場合は、その名称及び代表者の職氏名を記載のこと。