様式第7号（第8条関係）
水道使用廃止届

　　年　　月　　日

　久米南町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所有者又は相続人）
届出者　住所

氏名

　水道の使用を廃止したいので、久米南町給水条例第21条の規定により届け出ます。
　なお、廃止完了後は、メーターと切断状況のわかる図面・写真を提出します。
メーター番号		
給水装置場所	久米南町	
廃止予定年月日	　　年　　月　　日	
所有者	住　所		
	氏　名		
指定給水装置
工事事業者	住　所		
	代表者		
	主任技術者		
備　　考		
※法人の場合は、その名称及び代表者の職氏名を記載のこと。

誓　　約　　書
　この届出の後に、再び久米南町給水条例第4条による給水装置の申込みをする場合は、改めて同条例第34条による加入金を納付することを誓約します。
　　　　　　年　　月　　日

氏名