点検事項に該当しないものは－印、良は○印とする。
受付年月日	　　　　年　　月　　日	メーター番号		検定期限		
申請者住所		工　　種		
氏　　　名				
	久米南町　　　　　　　　　　番地	主任技術者		

分類	
点　　検　　項　　目	
点検欄	
分類	
点　　検　　項　　目	
点検欄	
資　材

関　係	
1	
 管・継手類の規格承認の
 確認		受　水
タンク
関　係	
11	
 設置場所の適否		
					
12	
 構造の良否		
	
2	
 水栓類の規格承認の確認						
					
13	
 警報装置の設置		
	
3	
 特殊器具の承認番号及び
 逆流防止の措置						
				試　験

その他	
14	
 水圧試験		
工　法

関　係	
4	
 管の埋設深度			
15	
 水質検査		
	
5	
 管の保温保護			
16	
 報告事項		
	
6	
 管のクロスコネクション		
点検年月日	
　　　　　年　　　月　　　日	
	
7	
 公道及び民地の復旧		

　　上記のとおり、給水装置の点検を致しまし

　たので提出致します。

　久米南町長　様

  　　　　年　　月　　日	
	
8	
 配管位置と設計図の適合			
	
9	
 水栓位置の設計図の適合			
	
10	 メーターきよう、止水栓
 と設計図の適合			
		
                           　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定給装置　
                                        工事事業者  	
添付書類
　□　写　真（配水管からメーターまで）
　□　図　面（平面図、配管詳細図）
　□　メーター位置図（M～イ、M～ロ、M～ハ）