様式第3号（第4条関係）
給水契約申込書

　　　　年　　月　　日

　久米南町長　様

住所

氏名

　久米南町簡易水道事業の給水を受けたいので、久米南町給水条例第16条の規定により、承認を願いたく、次のとおり給水契約を申し込みます。

給水を受ける場所	久米南町	
使用者	住　所		
	氏　名		
	連絡先		
使用開始希望期日	　　年　　月　　日	

※	法人の場合は、その名称及び代表者の職氏名を記載のこと。