様式第1号（第2条関係）
給水装置工事申込書
　　年　　月　　日
　久米南町長　様

申込者　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　

　給水装置工事を施行したいので、久米南町給水条例第4条及び第7条の規定により申し込みます。
　水道法、久米南町給水条例等関係法令の規定を遵守することを誓約します。
指定給水
装置工事
事業者	住　所		
	事業者名		
	代表者		
	連絡先		
	主任技術者		
工事場所	久米南町	
工事種別		
量水器口径	　　　　　　　　　　ｍｍ	
計画使用水量
(量水器25mm以上に限る。)	1日最大使用水量　　　　　　㎥／日

1日最大流量　　　　　　　　㎥／時	
工事内容	別紙（設計図）のとおり	
添付書類	□位置図
□工事内訳書
□その他	
※法人の場合は、その名称及び代表者の職氏名を記載のこと。