様式第８号（第８条関係）
水道・下水道使用者等変更届
年　　　月　　　日
　久米南町長　様
（所有者又は相続人）
住所　

氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　　）　　　　　－
（法人の場合は、その名称及び代表者の職氏名）　　

□　久米南町給水条例（平成１０年久米南町条例第９号）が契約の内容となり、水道使用者等に変更があったので、同条例第２１条の規定により届け出ます。

□　下水道使用者等に変更があったので、久米南町公共下水道条例（平成１４年久米南町条例第２号）第２２条の規定により届け出ます。

給水装置場所	久米南町	
事業区分	□ 水道　　　□ 下水道	
変更区分	□ 使用者　　□ 所有者　　□ 代理人　　□ 管理人	
	□ 異動　　　□氏名・住所
□ 使用人数（井戸、井戸併用の場合）	
変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
下水道水源区分	□ 水道　　　□ 井戸　　　□ 水道水と井戸水併用	
変更前	住所　
氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　）　　　－	
変更後	住所　
氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　）　　　－	
変更理由	□ 入居　□ 転居　□ 死亡　□ 退去　□ その他（　　　　　　）	
転居者
（前使用者）	（納入通知書の送付先）
住所
氏名
電話番号	
※ アパート、借家等の場合は契約書の写しを添付すること。（使用者が届出を行う場合のみ。）
※ 所有者、使用者、代理人又は管理人の変更の場合は、変更後の欄に連絡先も記入のこと。

本届出書に係る権利関係について、後日利害関係人等から異議の申出があっても、久米南町は、その責任を負いません。